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河南省信阳市人民政府办公室


信阳市人民政府办公室转发关于信阳市新型农村合作医疗农民工定点医疗机构管理暂行办法的通知

信政办〔2007〕13号



各县、区人民政府，各管理区、开发区，市人民政府有关部门：

信阳市新型农村合作医疗协调领导小组办公室《信阳市新型农村合作医疗农民工定点医疗机构管理暂行办法》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。


二○○七年二月十五日



信阳市新型农村合作医疗农民工定点医疗机构
管理暂行办法

信阳市新型农村合作医疗协调领导小组办公室

第一章 总 则

第一条 为加强和规范我市新型农村合作医疗农民工定点医疗机构的管理，根据《河南省人民政府办公室转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知》（豫政办〔2003〕30号）和国家有关规定，制定本办法。

第二条 新型农村合作医疗农民工定点医疗机构是指经市、县（区）新型农村合作医疗管理部门考查审核确定，与市、县（区）新型农村合作医疗管理部门签订协议，按照新型农村合作医疗管理有关规定，为参加新型农村合作医疗外出务工农民提供基本医疗服务的外省市医疗机构。

第二章 确定外建定点医疗机构原则

第三条 各县（区）在本县（区）参加过新型农村合作医疗的农民外出务工时相对集中的地点，选定1-2所当地非营利性医疗机构，确认为信阳市新型农村合作医疗农民工定点医疗机构。

第四条 确定农民工定点医疗机构的基本原则是：有利于方便外出务工农民就地参合、就医；有利于外出务工参合农民补偿；合理控制医疗服务成本和提高外出务工参合农民受益水平。

第五条 农民工定点医疗机构执行信阳市新型农村合作医疗县级医疗机构报销比例标准。

第六条 农民工定点医疗机构应具备以下基本条件：
（一）持有有效的医疗机构执业许可证；
（二）遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度；
（三）严格执行当地省、市有关部门规定的医疗服务和药品价格政策；执行河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录。
（四）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，接受信阳市新型农村合作医疗管理部门的监督检查，认真履行与新型农村合作医疗管理和经办机构签订的协议；
（五）建立健全与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员。
（六）配备与信阳市新型农村合作医疗信息管理系统接口的信息管理系统。

第七条 考察确定为信阳市新型农村合作医疗农民工定点医疗机构，要与各县（区）新型农村合作医疗管理办公室签定协议。协议要明确双方的权利和义务，包括服务内容、服务质量、费用结算、不予支付的服务项目和药品、医疗费用给付、审核与控制、争议处理等。原则上协议有效期为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方，并向社会公布。

第八条 农民工定点医疗机构变更机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、诊疗项目时，办理变更手续后，应及时向信阳市新型农村合作医疗管理部门通报，由信阳市新型农村合作医疗管理部门对其变更内容进行复核，对符合定点要求的，保留其定点服务资格。

第九条 经市、县级卫生行政部门确定的农民工定点医疗机构，县（区）新型农村合作医疗管理部门要及时向本县（区）农民公布。

第三章 农民工定点医疗机构职责与任务

第十条 农民工定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂《信阳市新型农村合作医疗农民工定点医疗机构》标牌，与农民工定点医疗机构解除或终止协议，应及时收回定点标牌。

第十一条 农民工定点医疗机构要建立新型农村合作医疗领导和管理组织，配备相对稳定的专（兼）职管理人员，协调处理新型农村合作医疗工作中的有关事宜，做好定点医疗服务管理工作。

第十二条 农民工定点医疗机构为信阳市参加新型农村合作医疗外出务工农民提供服务时，必须使用由信阳市各试点县（区）规定的登记本、结算单等各种单据和账表。

第十三条 农民工定点医疗机构要认真组织医务人员学习河南省新型农村合作医疗制度政策和各项规定，并严格执行。要制定并完善各项管理制度，严格执行医疗技术操作规范，努力提高医疗服务质量，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第十四条 农民工定点医疗机构要按照新型农村合作医疗制度的要求，强化服务意识，优化服务流程，保证外出参合农民得到质优、价廉、便捷、透明、公平的医疗保健服务。

第十五条 农民工定点医疗机构必须执行《河南省省新型农村合作医疗报销基本用药目录》（县级定点医疗机构标准），因病施治，合理用药，控制贵重药品的使用，严格掌握药量，杜绝开具人情方、大处方。

第十六条 农民工定点医疗机构内要确定专（兼）职人员负责新型农村合作医疗费用补偿的审核工作，审核人员的主要职责是：
（一）审核就诊的外出参合农民是否人、证相符；
（二）审核新型农村合作医疗有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定。

第十七条 农民工定点医疗机构负责对在本机构就诊外出参合农民的减免补偿资金进行初审，进行现场减免，并及时将有关资料报送信阳市试点县（区）新农合管理部门进行复审。

第十八条 农民工定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。

第十九条 农民工定点医疗机构要如实为参合者提供处方、病历、统一收费凭据、医药费用清单、出院记录和转诊审批表等相关证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。

第二十条 农民工定点医疗机构要积极主动地配合信阳市试点县（区）做好外出务工农民参合缴费工作。

第二十一条 农民工定点医疗机构要在本单位的显著位置公示信阳市新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：
（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；
（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；
（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；
（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目；
（五）信阳市试点县（区）新型农村合作医疗部门规定的其他公示项目。

第四章 县（区）新型农村合作医疗管理部门职责与任务

第二十二条 县级新型农村合作医疗管理办公室负责农民工定点医疗机构的考察确定。完善与农民工定点医疗机构信息管理系统对接，确保畅通。

第二十三条 负责农民工定点医疗机构的宣传，引导外出务工农民就地参合、就地就医。

第二十四条 核对外出务工农民就地参合名单，验明身份登记注册。

第二十五条 根据农民工定点医疗机构信息管理系统传送的外出务工农民就医补偿资料，及时审核，办理补偿资金划拨。

第五章 外出务工农民参合、就医、补偿

第二十六条 外出务工参合农民可以在外省、市农民工定点医疗机构就地办理参合手续。

第二十七条 凭身份证、《合作医疗证》在农民工定点医疗机构就地就医、就地减免报销。报销比例按县（区）级定点医疗机构报销比例。

第二十八条 患病需要住院治疗的，实行登记审核制度。
（一）在农民工定点医疗机构就诊的，由经治的外建定点医疗机构核准后，办理住院手续，并由农民工定点医疗机构报信阳市试点县（区）新型农村合作医疗管理办公室备案。
（二）农民工需要转到农民工定点医疗机构以外就诊的，必须由农民工定点医疗机构出具转诊证明，并及时向所辖县（区）新型农村合作医疗管理办公室申请，经县（区）新型农村合作医疗管理办公室审核同意后方可转院治疗。

第六章 监督管理

第二十九条 信阳市各县（区）新型农村合作医疗管理办公室定期或不定期对农民工定点医疗机构依据服务合同书进行检查，实行动态管理。

第三十条 信阳市各县（区）新型农村合作医疗管理办公室对农民工定点医疗机构外出务工参合对象医疗费用进行严格检查和审核，农民工定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料和帐目清单。

第三十一条 县（区）新型农村合作医疗管理办公室对违反新型农村合作医疗有关规定的农民工定点医疗机构，可视不同情况，批评、限期整改，直至取消定点资格。

第七章 附 则

第三十二条 各县（区）新型农村合作医疗管理办公室可根据本办法制定实施细则。

第三十三条 本办法由信阳市新型农村合作医疗管理办公室负责解释，自发文之日起实行。


【案情】


2010年7月31日晚9时许，河南省孟州市予孟管业有限公司（以下简称予孟管业）停产检修，刘某在检修锅炉期间掉进约4米深的风洞中，被洞内高温烫伤，在工友施救过程中再次跌入，摔在洞内钢管上，后被工友救出，经120接送到孟州市人民医院住院治疗，经诊断为：1.椎体爆裂性骨折并截瘫，2.多处皮肤烧伤。2011年11月18日，刘某向孟州市劳动和社会保障局（以下简称劳动局）提出工伤认定申请，该局于同年12月30日作出豫（焦孟）工伤认字（2011）30号工伤认定通知，确定第三人为工伤，后因工伤认定通知的日期填写有误，被告于2012年2月22日自行撤销了上述工伤认定通知。同年7月6日，刘某又向劳动局提出工伤认定申请，劳动局于同年7月24日作出豫（焦孟）工伤认字（2012）15号工伤认定通知，确认刘某为工伤。


后予孟管业诉至法院，要求撤销劳动局作出的豫（焦孟）工伤认字（2012）15号工伤认定结论。予孟管业称，其与刘某没有签订劳务合同，刘某并不是其单位职工，不能认定工伤。同时，劳动局作出工伤认定时，重复受理当事人的申请，劳动局在对前一次工伤认定撤销之后，又以同一事实和理由，由原经办人再次作出与原具体行政行为相同的行政行为，程序违法。


【分歧】


第一种意见认为，劳动局以同一事实和理由作出与原具体行政行为相同的行政行为，属于程序违法，应撤销劳动局的工伤认定；


第二种意见认为，劳动局的第二次工伤认定属于行政机关行使“自我纠正权”的行为，不能认定为程序违法，劳动局的工伤认定合法有效。


【评析】


笔者赞同第二种意见。首先，刘某与孟州市予孟管业有限公司虽未签订劳务合同，但存在事实劳动关系，刘某在工作期间和工作场所内因工作原因受到伤害，符合《工伤保险条例》第十四条的规定，应认定为工伤。其次，虽然劳动局就同一事实和理由做出两次工伤认定的具体行政行为，但劳动局做出的第二次工伤认定是对第一次工伤认定中瑕疵程序的纠正，且该瑕疵（工伤认定通知的日期填写有误）对工伤认定的结果未造成任何影响，完全属于行政机关行使“自我纠正权”的行为，不能认定为程序违法，从而导致撤销劳动局的工伤认定。


保护公民、法人和其他组织合法权益是行政诉讼的首要价值取向，所以，行政诉讼必须要通过监督行政机关依法行政的方式来实现保障公民权利这一功能。尽管我国工伤认定方面的立法相对滞后，存在诸多漏洞，但纵观这方面的法规可以发现，工伤认定的标准在逐步放宽，更加注重保护作为弱势群体的劳动者的合法权益。劳动者在涉诉三方之中处于最弱势的地位，应对其特殊保护，审理此案时，在符合法的精神和原则的前提下，首先要考虑保护劳动者的合法权益，通过监督和维持工伤认定机关的具体行政行为来实现行政诉讼保护公民权利的价值目标。当然，这种对劳动者权益的保护应在法律规定的限度之内，绝不能一味维护劳动者的权益而忽视被用人单位的权益。


（作者单位：河南省孟州市人民法院）